脑卒中的预防

[ 时间：2016-10-13 点击：8999 ]

一、脑卒中的预防
（一）生活方式的管理
1.超重和肥胖研究显示，肥胖人群易患心脑血管病。国内对
10个人群的前瞻性研究发现，肥胖者缺血性脑卒中发病的相对
危险度为2.0 [1] 。国外有研究显示男性腹部肥胖和女性体重指数
（body mass index,BMI）增高是脑卒中的独立危险因素。目
前，减轻体重对于降低脑卒中风险有用性还不确定，但体重减轻
可以引起血压的下降 [2] 。
2.体育运动保持适度运动可使脑卒中发病率降低20%，增加
活动量可使脑卒中发病率降低27% [2] 。尽管积极运动的生活方式确
定有益，但是目前全国范围内的行为趋势依旧是久坐。一些研究
支持进行有氧运动及体力训练来提高卒中后心血管的适应性。结
构化治疗性训练可以提高活动性、平衡及耐力，这些有利作用已
经在不同种群及年龄组中得到了证实。研究表明鼓励体力活动及
锻炼能使身体状况、机能及卒中后生活质量达到**佳化 [3] 。
3.饮食与营养大量研究显示，饮食中的一些营养素与脑卒中
的危险性相关。减少饮食中盐和饱和脂肪的摄入，建议食用水
果、蔬菜和富含纤维的食物，可减少脑卒中风险。世界卫生组
织2013年1月31日发布一份新的食盐摄取指南，建议成年人每日
钠元素摄取量应低于2000毫克，即食盐摄取量应低于5克，而钾
元素摄取量应至少3510毫克。钠的高摄入量伴随脑卒中危险性增
加，同时钾的摄入增多可能伴随脑卒中风险性降低 [4] 。而补充维
生素E和β胡萝卜素不能降低脑卒中风险，且过量摄入维生素E
（≥400IU／d）可能会增加致病率，β胡萝卜素能够增加心血管
致死性疾病的风险。每月至少进食一次鱼类的人群中，缺血性脑
?
卒中风险降低31% [5] 。
4.饮酒大多数研究表明，酒精消耗和卒中发生的危险度之间
有一种J型关系，即轻中度饮酒有保护作用，过量饮酒则会使卒
中风险升高。男性每天较适宜的饮酒量为高度数白酒不超过50ml
（1两，酒精含量＜25g），啤酒不超过640ml，葡萄酒不超过
200ml(女性饮酒量需减半)，可能会减少心脑血管病的发生 [5] 。
5.吸烟吸烟是缺血性脑卒中确定独立危险因素 [3] ，其中被动
吸烟也是脑卒中的一个重要因素 [5] 。吸烟可使出血性卒中的风险
增高2-4倍 [6] 。**有效的预防措施是不吸烟并且避免被动吸烟，戒
烟也同样可以降低卒中的风险 [5] 。
推荐意见：
(1)肥胖和超重者应减轻体重，以降低脑卒中风险(A级推
荐)；
(2)应采用适合自己的体力活动来降低脑卒中的风险(A级推
荐)；
(3)成年人（部分高龄和身体因病不适运动者除外）每周至少
有5天，每天30-45min的体力活动（如快走、慢跑、骑自行车或
其他有氧代谢运动等形式为主。（A级推荐)；
(4)每日饮食种类多样化，使营养和能量的摄入趋于合理；采
用包括水果、蔬菜、低脂奶制品以及总脂肪和饱和脂肪含量低的
均衡食谱(A级推荐)；
(5)建议低钠摄入量和增加钾摄入量，推荐食盐摄入量≤5g/
d,钾摄入量≥3510mg/d(A级推荐)；
(6)每日总脂肪摄入量应<总热量的30%，饱和脂肪酸<10%；
每日摄入新鲜蔬菜400-500g,水果100g,肉类50g,鱼虾类50g,蛋
?0
类每周3-4个；奶类每日250g,食油每日20-25g;少吃糖类和甜食
(A级推荐)；
(7)建议杜绝或减少酗酒者的饮酒量(B级推荐)；
(8)饮酒者要适度，不要酗酒，饮酒者男性每日饮酒的酒精含
量不应超过25g，女性减半(A级推荐)；
(9)不吸烟者远离吸烟环境、吸烟者戒烟(A级推荐)；
(10)在社区人群中采用综合性控烟措施对吸烟者进行干预，
包括：心理辅导、尼古丁替代疗法、口服戒烟药物等(A级推
荐)。
（二）血压的管理
高血压的主要并发症是脑卒中，控制高血压是预防脑卒
中的关键。不论采用哪种测量方法，诊室血压、动态血压
或家庭血压，血压水平与脑卒中、冠心病事件的风险均呈连
续、独立、直接的正相关关系。《中国高血压防治指南》
[7] 指出，在控制了其他危险因素之后，收缩压平均每升高
20mmHg(1mmHg=0.133KPa),舒张压每增加10mmHg，心脑血
管并发症的发生率翻倍。国内外几乎所有的研究均证实，脑卒
中发病率、死亡率的上升与血压升高有着十分密切的关系 [5] 。此
外，体重的变化与血压的高低有关，大量研究显示，无论是否有
高血压病史，体重减轻都可以引起血压水平的下降。高血压和低
血压都与急性脑卒中的不良预后相关。美国心脏协会/美国脑卒
中协会脑卒中一级预防指南明确指出，抗高血压治疗对脑卒中一
级预防的益处非常明确 [6] 。
推荐意见：
(1)各级医院应尽快建立成年人首诊测量血压制度；各地积极
??
创造条件建立一定规模的示范社区，定期筛查人群中的高血压患
者并给予恰当的治疗和随诊（A级推荐）；采用正确的血压测量
方法监测血压(A级推荐)；
(2)强调改变生活方式对控制血压的重要性，建议减轻体重、
增加活动、限制饮酒和合理饮食(B级推荐)；
(3)早期或轻度高血压患者**采用改变生活方式治疗，3个
月效果仍不佳者，应加用抗高血压药物治疗。中度以上高血压患
者除应改进饮食习惯和不良生活方式外，应进行持续性的、合理
的药物治疗(A级推荐)；
(4)降压目标：不伴有并发症的高血压患者应将血压降至
<140/90mmHg；伴有糖尿病或肾病患者依据其危险分层及耐受
性还可进一步降低。正常血压高值者(120-139/80-89mmHg)，
如伴有充血性心力衰竭、心肌梗死、糖尿病或慢性肾衰者，应给
予抗高血压药物治疗(A级推荐)。
（三）血糖的管理
大量研究表明，糖尿病是缺血性脑卒中的独立危险因素，糖
尿病患者发生急性脑卒中的危险性是非糖尿病患者的3倍，约占
2型糖尿病患者死亡原因的10％-15％。Framingham研究显示，
糖尿病患者各年龄段缺血性脑卒中发病率均高于非糖尿病者，针
对糖尿病患者多种危险因素进行有效的干预治疗后，脑卒中风险
是可以降低的 [8] 。
推荐意见：
(1)糖尿病合并高血压患者应严格控制血压在140/90mmHg
以下, 可依据其危险分层及耐受性进一步降低。血管紧
张素转化酶抑制剂（Angiotensin Converting Enzyme
??
Inhibitors,ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(AngiotensinII
receptorblocker,ARB)在降低心脑血管事件方面可能效果更明显
(A级推荐)；
(2)糖尿病患者在严格控制血糖、血压的基础上，联合他汀类
调脂药可有效降低脑卒中的风险(A级推荐)。
（四）血脂的管理
血脂包括血清总胆固醇（totalcholesterol，TC）,脂蛋
白（lipoprotein，LCL）及甘油三酯(triglyceride,TG)。大
量研究已经证实血清总胆固醇(T C)、低密度脂蛋白(l o w-
densitylipoprotein,LDL)升高、高密度脂蛋白(high-density
lipoprotein,HDL)降低与脑卒中的发生存在明显相关性。我国
的队列研究表明，血清总胆固醇或低密度脂蛋白胆固醇(low-
density lipoprotein cholesterol,LDL-C)升高是冠心病和缺血性
脑卒中的独立危险因素之一。流行病学调查显示，总胆固醇水
平上升，增加缺血性脑卒中的发生率。亚太组织合作研究项目
研究发现，总胆固醇每升高1mmol/L，脑卒中发生率就会增加
25% [9] 。长期控制胆固醇于合适的水平，可以防止动脉粥样硬化。
哥本哈根市在进行心脏病研究中发现高密度脂蛋白胆固醇每升高
1mmol/L，缺血性脑卒中事件的发生可以减少47% [10] 。
许多研究表明，他汀类药物能够降低包括脑卒中在内的血管
事件风险性，显著减少脑卒中的发生率和再发率。患者的治疗性
生活方式改变是治疗血脂异常的首要步骤，必须贯穿治疗的全过
程。包括减少饱和脂肪酸（<总量的7%）和胆固醇（<200mg/
d）的摄入、选择能加强降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）效
果的食物，如植物甾醇（2g/d）和可溶性黏性纤维（10-25g/
d）、戒烟、减轻体重、增加有规律的体力活动等。药物选择根
??
据血脂水平以及血脂异常的分型决定，治疗过程严格检测药物的
不良反应，包括肝肾功能，必要时测试肌酶，避免发生肌纤维溶
解的副作用 [5] 。
推荐意见：
(1)缺血性卒中或T I A患者，如胆固醇高，或者同时
患有冠状动脉硬化性心脏病（coronary heart disease，
CHD），应根据全美胆固醇教育计划（National Cholesterol
EducationProgram，NCEP）Ⅲ指南用其他方式处理，包括生活
方式改变、饮食指南和用药建议（A类推荐）；
(2)冠心病患者及高血压高危患者即使LDL—C水平正常，也