询问症状出现的时间**为重要，若于睡眠中起病，应以**后表现正常的时间作为起病时间^[8]。其他包括神经症状发生及进展特征；血管及心脏病危险因素；用药史、药物滥用、偏头痛、痫性发作、感染、创伤及妊娠史等。

评估气道、呼吸和循环功能后，立即进行一般体格检查和神经系统检查。

(1)中国脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分量表(1995)^[5]。(2)美国国立卫生研究院卒中量表(the National Institutes of Health Stroke Scale, NIHSS)^[5]，是目前国际上**常用量表。(3)斯堪的纳维亚卒中量表(Scandinavian Stroke Scale，SSS)^[5]。

(1)平扫CT：急诊平扫CT可准确识别绝大多数颅内出血，并帮助鉴别非血管性病变(如脑肿瘤)，是疑似脑卒中患者首选的影像学检查方法^[8]。(2)多模式CT：灌注CT可区别可逆性与不可逆性缺血，因此可识别缺血半暗带。对指导急性脑梗死溶栓治疗有一定参考价值^[8]。(3)标准MRI：标准MRI(T₁加权、T₂加权及质子相)在识别急性小梗死灶及后颅窝梗死方面明显优于平扫CT。可识别亚临床缺血灶，无电离辐射，不需碘造影剂。但有费用较高、检查时间长及患者本身的禁忌证(如有心脏起搏器、金属植入物或幽闭恐怖症)等局限。(4)多模式MRI：包括弥散加权成像(DWI)、灌注加权成像(PWI)、水抑制成像和梯度回波、磁敏感加权成像(SWI)等。DWI在症状出现数分钟内就可发现缺血灶并可早期确定大小、部位与时间，对早期发现小梗死灶较标准MRI更敏感。PWI可显示脑血流动力学状态。弥散–灌注不匹配(PWI显示低灌注区而无与之相应大小的弥散异常)提示可能存在缺血半暗带。然而，目前常规用于选择溶栓患者的证据尚不充分，正在进行更多研究。梯度回波序列/SWI可发现CT不能显示的无症状性微出血，但对溶栓或抗栓治疗的意义研究结果不一致，尚待更多证据。已超过静脉溶栓目前公认时间窗4.5 h的患者，可考虑进行CT灌注或MR灌注和弥散成像，测量梗死核心和缺血半暗带，以选择潜在适合紧急再灌注治疗(如静脉/动脉溶栓及其他血管内介入方法)的患者。这些影像技术能提供更多信息，有助于更好的临床决策^[8]。

颅内、外血管病变检查有助于了解卒中的发病机制及病因，指导选择治疗方法。常用检查包括颈动脉双功超声、经颅多普勒(TCD)、磁共振脑血管造影(MRA)、CT血管造影(CTA)和数字减影血管造影(DSA)等。

颈动脉双功超声对发现颅外颈部血管病变，特别是狭窄和斑块很有帮助；TCD可检查颅内血流、微栓子及监测治疗效果，但其局限性是受操作技术水平和骨窗影响较大。

MRA和CTA都可提供有关血管闭塞或狭窄的信息。以DSA为参考标准，MRA发现椎动脉及颅外动脉狭窄的敏感度和特异度约为70%～**。MRA和CTA可显示颅内大血管近端闭塞或狭窄，但对远端或分支显示不清。相对于CTA，MRA可在显示血管病变的同时清楚显示脑病变是其优点。

DSA的准确性**高，仍是当前血管病变检查的金标准，但主要缺点是有创性和有一定风险。

约70%的缺血性卒中患者急性期血压升高^[15,16]，原因主要包括：病前存在高血压、疼痛、恶心呕吐、颅内压增高、意识模糊、焦虑、卒中后应激状态等。多数患者在卒中后24 h内血压自发降低。病情稳定而无颅内高压或其他严重并发症的患者，24 h后血压水平基本可反映其病前水平^[17]。目前关于卒中后早期是否应该立即降压、降压目标值、卒中后何时开始恢复原用降压药及降压药物的选择等问题尚缺乏充分的可靠研究证据。国内研究显示，入院后约1.4%的患者收缩压≥220 mm Hg(1 mmHg＝0.133 kPa)，5.6%的患者舒张压≥120 mm Hg^[17]。近期发表的中国急性缺血性脑卒中降压试验(The China Antihypertensive Trial in Acute Ischemic Stroke，CATIS)，观察了4 071例48 h内发病的缺血性卒中急性期(入院24 h后)患者接受强化降压治疗对14 d内、出院时及3个月的死亡和严重残疾的影响，结果提示强化降压组无明显获益，但可能是安全的^[18]。

卒中后低血压很少见，原因有主动脉夹层、血容量减少以及心输出量减少等。应积极查明原因，给予相应处理。

推荐意见：(1)准备溶栓者，血压应控制在收缩压<180 mmHg、舒张压<100 mmHg。(2)缺血性脑卒中后24 h内血压升高的患者应谨慎处理。应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况。血压持续升高，收缩压≥200 mmHg或舒张压≥110 mmHg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病的患者，可予降压治疗，并严密观察血压变化。可选用拉贝洛尔、尼卡地平等静脉药物，避免使用引起血压急剧下降的药物。(3)卒中后若病情稳定，血压持续≥140 mmHg/90 mmHg，无禁忌证，可于起病数天后恢复使用发病前服用的降压药物或开始启动降压治疗^[19]。(4)卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因，必要时可采用扩容升压措施。可静脉输注0.9%氯化钠溶液纠正低血容量，处理可能引起心输出量减少的心脏问题。

约40%的患者存在卒中后高血糖，对预后不利^[20]。目前公认应对卒中后高血糖进行控制，但对采用何种降血糖措施及目标血糖值仅有少数随机对照试验^[21,22]，目前还无**后结论。

卒中后低血糖发生率较低，尽管缺乏对其处理的临床试验，但因低血糖直接导致脑缺血损伤和水肿加重而对预后不利，故应尽快纠正。

推荐意见：(1)血糖超过10 mmol/L时可给予胰岛素治疗。应加强血糖监测，血糖值可控制在7.7～10 mmol/L。(2)血糖低于3.3 mmol/L时，可给予10%～20%葡萄糖口服或注射治疗。目标是达到正常血糖。

溶栓治疗是目前**重要的恢复血流措施，重组组织型纤溶酶原激活剂(rtPA)和尿激酶是我国目前使用的主要溶栓药，现认为有效抢救半暗带组织的时间窗为4.5 h内或6 h内。

(1)静脉溶栓：

包括应用rtPA和尿激酶。

1)rtPA：

已有多个临床试验对急性脑梗死患者rtPA静脉溶栓疗效和安全性进行了评价。研究的治疗时间窗包括发病后3 h内、3～4.5 h及6 h内。NINDS试验^[24]结果显示，3 h内rtPA静脉溶栓组3个月完全或接近完全神经功能恢复者显著高于安慰剂对照组，两组病死率相似。症状性颅内出血发生率治疗组高于对照组。ECASS Ⅲ试验^[25]结果显示在发病后3～4.5 h静脉使用rtPA仍然有效。IST–3试验^[26] (包括3 035例患者)提示发病6 h内进行rtPA静脉溶栓仍可获益。随后的系统评价^[27]分析了12项rtPA静脉溶栓试验，包括7 012例患者，提示发病6 h内rtPA静脉溶栓能增加患者的良好临床结局，在发病3 h内，80岁以上与80岁以下患者效果相似。

对于卒中症状轻微或迅速改善、近3个月内接受过大手术以及近期发生过心肌梗死的患者，静脉溶栓的风险与获益比尚需权衡和进一步研究^[8]。对于正在服用直接凝血酶抑制剂或直接Xa因子抑制剂的患者，rtPA静脉或动脉溶栓可能不利，因此不予推荐，除非敏感的实验室检查，如APTT、INR、血小板计数以及蛇静脉酶凝结时间(ECT)、凝血酶时间(TT)或恰当的直接Xa因子活性测定正常，或超过2 d未服用这些药物(假定肾功能正常)。

用多模式MRI或CT帮助选择超过4.5 h但存在半暗带可以溶栓的患者仍为研究热点。rtPA除出血风险外，有出现血管源性水肿引起呼吸道部分梗阻的报道。

2)尿激酶：

我国九五攻关课题"急性缺血性脑卒中6 h内的尿激酶静脉溶栓治疗"试验分为2阶段。第1阶段开放试验^[28]初步证实国产尿激酶天普洛欣的安全性，确定了尿激酶使用剂量为100万～150万IU。第2阶段为多中心随机、双盲、安慰剂对照试验^[29]，将465例发病6 h内的急性缺血性脑卒中患者随机分为3组，静脉给予尿激酶(150万IU组155例，100万IU组162例)组和安慰剂组(148例)。结果显示6 h内采用尿激酶溶栓相对安全、有效。

3)静脉溶栓的适应证、禁忌证及监护：

3 h内静脉溶栓的适应证、禁忌证、相对禁忌证见表2。3～4.5 h内静脉溶栓的适应证、禁忌证、相对禁忌证及补充内容见表3。

表2 3 h内rtPA静脉溶栓的适应证、禁忌证及相对禁忌证

表2

3 h内rtPA静脉溶栓的适应证、禁忌证及相对禁忌证

适应证
	1．有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状
	2．症状出现<3 h
	3．年龄≥18岁
	4．患者或家属签署知情同意书
禁忌证
	1．近3个月有重大头颅外伤史或卒中史
	2．可疑蛛网膜下腔出血
	3．近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺
	4．既往有颅内出血
	5．颅内肿瘤，动静脉畸形，动脉瘤
	6．近期有颅内或椎管内手术
	7．血压升高：收缩压≥180 mm Hg，或舒张压≥100 mm Hg
	8．活动性内出血
	9．急性出血倾向，包括血小板计数低于100×109/L或其他情况
	10.48 h内接受过肝素治疗(APTT超出正常范围上限)
	11．已口服抗凝剂者INR>1.7或PT>15 s
	12．目前正在使用凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂，各种敏感的实验室检查异常(如APTT，INR，血小板计数、ECT；TT或恰当的Xa因子活性测定等)
	13．血糖<2.7 mmol/L
	14．CT提示多脑叶梗死(低密度影>1/3大脑半球)
相对禁忌证
	下列情况需谨慎考虑和权衡溶栓的风险与获益(即虽然存在一项或多项相对禁忌证，但并非绝对不能溶栓)：
	1．轻型卒中或症状快速改善的卒中
	2．妊娠
	3．痫性发作后出现的神经功能损害症状
	4．近2周内有大型外科手术或严重外伤
	5．近3周内有胃肠或泌尿系统出血
	6．近3个月内有心肌梗死史

注：rtPA:重组组织型纤溶酶原激活剂，表3同；INR：国际标准化比值；APTT：活化部分凝血活酶时间；ECT：蛇静脉酶凝结时间；TT：凝血酶时间

表3 3～4.5 h内rtPA静脉溶栓的适应证、禁忌证和相对禁忌证

表3

3～4.5 h内rtPA静脉溶栓的适应证、禁忌证和相对禁忌证

适应证
	1．缺血性卒中导致的神经功能缺损
	2．症状持续3～4.5 h
	3．年龄≥18岁
	4．患者或家属签署知情同意书
禁忌证
	同表2
相对禁忌证(在表2基础上另行补充如下)
	1．年龄>80岁
	2．严重卒中(NIHSS评分>25分)
	3．口服抗凝药(不考虑INR水平)
	4．有糖尿病和缺血性卒中病史

注：NIHSS：美国国立卫生研究院卒中量表；INR：国际标准化比值

6 h内尿激酶静脉溶栓的适应证、禁忌证见表4。静脉溶栓的监护及处理见表5。

表4 6 h内尿激酶静脉溶栓的适应证及禁忌证

表4

6 h内尿激酶静脉溶栓的适应证及禁忌证

适应证
	1．有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状
	2．症状出现<6 h
	3．年龄18～80岁
	4．意识清楚或嗜睡
	5．脑CT无明显早期脑梗死低密度改变
	6．患者或家属签署知情同意书
禁忌证
	同表2

表5 静脉溶栓的监护及处理

表5

静脉溶栓的监护及处理

1．患者收入重症监护病房或卒中单元进行监护

2．定期进行血压和神经功能检查，静脉溶栓治疗中及结束后2 h内，每15 min进行一次血压测量和神经功能评估；然后每30 min 1次，持续6 h；以后每小时1次直至治疗后24 h

3．如出现严重头痛、高血压、恶心或呕吐，或神经症状体征恶化，应立即停用溶栓药物并行脑CT检查

4．如收缩压≥180 mmHg或舒张压≥100 mmHg，应增加血压监测次数，并给予降压药物

5．鼻饲管、导尿管及动脉内测压管在病情许可的情况下应延迟安置

6．溶栓24 h后，给予抗凝药或抗血小板药物前应复查颅脑CT/MRI

推荐意见：(1)对缺血性脑卒中发病3 h内(Ⅰ级推荐，A级证据)和3～4.5 h(Ⅰ级推荐，B级证据)的患者，应按照适应证和禁忌证(见表2，表3)严格筛选患者，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗。使用方法：rtPA 0.9 mg/kg(**大剂量为90 mg)静脉滴注，其中10%在**初1 min内静脉推注，其余持续滴注1 h，用药期间及用药24 h内应严密监护患者(见表5)(Ⅰ级推荐，A级证据)。(2)如没有条件使用rtPA，且发病在6 h内，可参照表4适应证和禁忌证严格选择患者考虑静脉给予尿激酶。使用方法：尿激酶100万～150万IU，溶于生理盐水100～200 ml，持续静脉滴注30 min，用药期间应如表5严密监护患者(Ⅱ级推荐，B级证据)。(3)不推荐在临床试验以外使用其他溶栓药物(Ⅰ级推荐，C级证据)。(4)溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗者，应推迟到溶栓24 h后开始(Ⅰ级推荐，B级证据)。

大型试验(CAST^[1]和IST^[35])研究了卒中后48 h内口服阿司匹林的疗效，结果阿司匹林能显著降低随访期末死亡或残疾率，减少复发，仅轻度增加症状性颅内出血的风险。早期双重抗血小板治疗研究进展见中国二级预防指南^[36]。

推荐意见：(1)不符合溶栓适应证且无禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150～300 mg/d(Ⅰ级推荐，A级证据)。急性期后可改为预防剂量(50～325 mg/d)，详见《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014》^[36]。(2)溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24 h后开始使用(Ⅰ级推荐，B级证据)。(3)对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗(Ⅲ级推荐，C级证据)。

急性期抗凝治疗虽已应用50多年，但一直存在争议。Cochrane系统评价^[37]纳入24个随机对照试验共23 748例患者，所用药物包括普通肝素、低分子肝素、类肝素、口服抗凝剂和凝血酶抑制剂等。其荟萃分析结果显示：抗凝药治疗不能降低随访期末病死率；随访期末的死亡或残疾率亦无显著下降；抗凝治疗能降低缺血性脑卒中的复发率、降低肺栓塞和深静脉血栓形成发生率，但被症状性颅内出血增加所抵消。心脏或动脉内血栓、动脉夹层和椎基底动脉梗死等特殊亚组尚无证据显示抗凝的净疗效。3 h内进行肝素抗凝的临床试验显示治疗组90 d时结局优于对照组，但症状性出血显著增加，认为超早期抗凝不应替代溶栓疗法。凝血酶抑制剂，如阿加曲班(argatroban)，与肝素相比具有直接抑制血块中的凝血酶、起效较快、作用时间短、出血倾向小、无免疫原性等潜在优点。一项随机、双盲、安慰剂对照试验显示症状性颅内出血无显著增高，提示安全^[38]。

推荐意见：(1)对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择地早期进行抗凝治疗(Ⅰ级推荐，A级证据)。(2)关于少数特殊患者的抗凝治疗，可在谨慎评估风险/效益比后慎重选择(Ⅳ级推荐，D级证据)。(3)特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗的患者，应在24 h后使用抗凝剂(Ⅰ级推荐，B级证据)。(4)对缺血性卒中同侧颈内动脉有严重狭窄者，使用急性抗凝的疗效尚待进一步研究证实(Ⅲ级推荐，B级证据)。(5)凝血酶抑制剂治疗急性缺血性卒中的有效性尚待更多研究进一步证实。目前这些药物只在临床研究环境中或根据具体情况个体化使用(Ⅲ级推荐，B级证据)。

很多研究显示脑梗死急性期血浆纤维蛋白原和血液黏滞度增高，蛇毒酶制剂可显著降低血浆纤维蛋白原，并有轻度溶栓和抑制血栓形成作用。

对一般缺血性脑卒中患者，目前尚无充分随机对照试验支持扩容升压可改善预后。Cochrane系统评价^[46](纳入18个随机对照试验)显示，卒中后早期血液稀释疗法有降低肺栓塞和下肢深静脉血栓形成的趋势，但对近期或远期死亡率及功能结局均无显著影响。

推荐意见：(1)对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩容(Ⅱ级推荐，B级证据)。(2)对于低血压或脑血流低灌注所致的急性脑梗死如分水岭梗死可考虑扩容治疗，但应注意可能加重脑水肿、心功能衰竭等并发症，此类患者不推荐使用扩血管治疗(Ⅲ级推荐，C级证据)。

目前缺乏血管扩张剂能改善缺血性脑卒中临床预后的大样本高质量随机对照试验证据，需要开展更多临床试验。

推荐意见：对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩血管治疗(Ⅱ级推荐，B级证据)。

(1)丁基苯酞：丁基苯酞是近年国内开发的Ⅰ类新药，主要作用机制为改善脑缺血区的微循环，促进缺血区血管新生，增加缺血区脑血流^[47,48