脑卒中康复临床路径

[ 时间：2015-11-23 点击：4411 ]

（一）适用对象

脑卒中急性发病存在功能障碍患者，包括脑梗死和脑出血患者。

（二）诊断依据

根据《临床诊疗指南 - 神经病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。

1．临床表现：急性起病，出现临床神经科定位体征和功能障碍患者。

2．头颅 CT 或 MRI 证实脑出血或脑梗死。

（三）脑卒中康复临床路径标准住院周期为 22-28 天。

（四）进入路径标准

1．**诊断必须符合 ICD- 10：I61.9 脑出血疾病和 ICD-10：I63.9 缺血性脑卒中／脑梗死疾病。

2．当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响**诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（五）脑卒中康复治疗流程

1．脑卒中急性期患者入住综合医院神经内科病房或卒中单元

(1) 24 小时内完成临床资料的收集、必要的辅助检查，明确疾病诊断；

(2) 根据具体的脑卒中类型、病程及主要并发症，按照《临床诊疗指南一神经病学分册》选取适宜临床治疗措施。

1) 一般治疗：低盐低脂饮食，戒烟限酒，维持生命体征和内环境稳定。

2) 基础病治疗：高血压、高脂血症、糖尿病、心脏病等治疗。

3) 临床治疗：根据病程及主要并发症等，缺血性脑卒中可给予溶栓、改善脑循环、脑保护、抗自由基、抗血小板、调节血脂，必要时抗凝治疗；出血性脑卒中可给予调节血压、颅压，改善脑供血、脑神经营养、对症支持治疗等。需要特殊处理，如急性抢救、溶栓、介入、手术等，人监护室内治疗。所有患者均保持床上良肢位。

4) 防治常见并发症，如感染、压疮、深静脉血栓等。

(3) 72 小时内，由神经康复医师组织，成立脑卒中康复小组，召开初期康复评价会，初步评价脑卒中后功能障碍。

(4) 制定康复治疗方案和康复目标。

(5) 初步判断脑卒中康复预后。

2．初期评价内容包括：

(1) 脑卒中的危险因素、医学并发症及并发症的评价；

(2) 昏迷程度评价：Glasgow 昏迷量表；

(3) 脑卒中严重程度评价：美国国立卫生研究院卒中量表 (NIHSS)；

(4) 运动障碍：Fugl- Myer 运动及平衡评分、Ashworth 痉挛评定、步行能力评定等；

(5) 认知功能筛查：简易精神状态检查 (MMSE)；

(6) 简要吞咽评定：饮水实验；

(7) 简要构音及言语评价；

(8) 心肺功能评价；

(9) 根据病情行主要继发障碍的评价：肩痛、肩 - 手综合征、肌围度等；

(10) 心理状态评价；

(11) 大小便功能评价；

(12) 日常生活活动能力 (ADL)：改良 Barthel 指数；

3．启动二级预防措施，预防并发症，决定治疗方案。

4．实施康复治疗

病情稳定 48 小时后，根据功能障碍和康复评价情况，实施康复治疗方案，临床路径标准住院康复治疗时间 22-28 天。

康复治疗内容包括：

(1) 运动及平衡障碍的康复：床上良肢位保持训练、体位转移训练、关节活动度训练、日常动作训练、步行训练等；

(2) 感觉障碍的康复；

(3) 认知和情绪障碍的康复；

(4) 言语和交流障碍的康复；

(5) 吞咽障碍的康复；

(6) 尿便障碍的康复；

(7) 心肺功能障碍的康复；

(8) 继发障碍的康复；

(9)ADL 和生活质量的康复。

5．出院前康复评价

重复初期评价内容，评估 ADL 和社会参与能力，决定疾病转归，调整康复方案，制定出院后康复计划。

（六）出院标准和回归家庭／社区标准

1．患者病情稳定。

2．没有需要住院治疗的并发症。

3．病情好转，ADL 完全自理，回家庭或社区康复，巩固疗效。

（七）继续康复标准

1．功能障碍仍重。

2.ADL 大部分依赖，转康复科或康复中心继续康复。

3．病情好转，ADL 大部分自理，回家庭或社区康复，巩固疗效。

（八）变异及原因分析

1．脑卒中病情危重者需转入 ICU 或 NICU，转入相应路径。

2．辅助检查结果异常，需要复查，导致住院时间延长和住院费用增加。

3．住院期间病情加重，出现并发症，需要进一步诊治，导致住院时间延长和住院费用增加。

4．出现其他疾病，需要进一步诊治，导致住院时间延长和住院费用增加。

注：康复评定具体内容：

(1) 初期评定：由康复组组长（主管医生）组织，由康复组各成员根据各自对患者检查评估情况讨论主要功能障碍，问题小结；近期目标、远期目标；康复治疗计划和注意事项，预测预后及判断康复的影响因素，具体康复治疗措施。

(2) 中期评定：按初期评定所设定的目标是否完成，如未完成应寻找原因，找出解决问题的方法；根据目前的功能状况，制定下一步康复治疗计划；确定下一步的近期目标、远期目标。

(3) 末期评定：康复治疗经过的总结，康复目标实施的程度，功能和能力提高程度，各种康复治疗的有效程度；经验和教训，出院后建议以及出院后的康复指导等。

文章摘自《中国康复理论与实践》2014 年 3 月第 20 卷第 3 期 P285 - 289